Raparto di Ostetricia e Ginecologia

31 maggio 2017
Ostetricia e Ginecologia

Reparto di Ostetricia  e Reparto Lungo degenti ostetriche – III piano Blocco Q
Presso il reparto di Ostetricia vengono ricoverate le pazienti per problematiche ostetriche dal concepimento al termine della gravidanza. Trovano accoglienza e assistenza indipendentemente dall’età gestazionale gestanti a rischio elevato di parto prematuro. Afferiscono inoltre gestanti che necessitano di specifiche competenze quali le  donne HIV positive e  donne provenienti dai SerD.
Le più comuni cause di ricovero presso tale reparto sono la minaccia di aborto, la gravidanza ectopica, la minaccia di parto pretermine, la rottura prematura delle membrane amnio-coriali, la placenta previa, la preeclampsia, il ritardo di crescita intrauterino, il diabete gestazionale scompensato, le gravidanze gemellari, le gravidanze plurime, le patologie preesistenti o insorte in gravidanza che possono comprometterne l’evoluzione, la gravidanza in donne di età >45 anni (anni fa denominate gravidanze attempate). Per ognuna delle cause di ricovero vengono seguiti  protocolli e linee guida redatti secondo i principi dell’Evidence Based Medicine adottati dalla struttura e applicati  dal personale medico, ostetrico, infermieristico afferente e in servizio presso la struttura. Particolare attenzione viene posta al processo di umanizzazione e counselling che si avvale della collaborazione di psicologhe, neonatologi e consulente di Clinica Etica e Medical Humanities. I processi assistenziali e di umanizzazione sono oggetto di audit continuo e formazione permanente. Per le pazienti per le quali è previsto un periodo di ricovero particolarmente prolungato (rottura prematura delle membrane, minaccia di parto pretermine, altro), la degenza è prevista presso il reparto lungo-degenti, ove le stesse linee guida vengono adottate.  I ricoveri presso il Reparto avvengono per accesso diretto al Pronto soccorso ostetrico, su proposta del curante e in seguito a trasporto in utero da punti nascita di inferiore livello indipendentemente dall’età di gestazione. Per i ricoveri in urgenza si avviano le immediate procedure strumentali e di laboratorio necessari per la patologia in atto. In genere, i ricoveri presso il reparto di Ostetricia rivestono carattere di urgenza, per cui la paziente dopo la visita al pronto soccorso ostetrico ginecologico, viene ricoverata in regime di urgenza. A tale categoria appartengono anche il ricovero di urgenza per sospetta gravidanza ectopica per la quale è previsto, soprattutto se esiste la condizione di dolore addomino-pelvico e la presenza di emoperitoneo, l’indicazione all’intervento chirurgico di laparoscopia di urgenza per il quale vengono seguite le stesse regole di qualsiasi intervento chirurgico di urgenza (informazione, consenso informato). In condizioni di emergenza è anche possibile che la paziente sia operata ancor prima di ricevere dal laboratorio di Analisi emato-chimiche i referti degli accertamenti preliminari agli interventi chirurgici, comunque, richiesti e comunicati tempestivamente dal Laboratorio stesso.

Reparto di day Surgery – Blocco Q Piano 0
Presso il reparto di day surgery vengono ricoverate le pazienti che devono essere sottoposte a interventi chirurgici che non richiedono il pernottamento della paziente presso la  struttura. Tali interventi sono:  revisione della cavità uterina per aborto interno, revisione della cavità uterina per interruzione volontaria di gravidanza entro 90 giorni di gravidanza secondo la legge 194, isteroscopia operativa, trattamenti di conizzazione e Laser coagulazione di patologie benigne e di patologie preneoplastiche della cervice uterina, della vagina e della vulva. Inoltre, vengono ricoverate in day surgery le signore che devono essere sottoposte a tecniche invasive di PMA che prevedono il pickup ovocita rio eco guidato e il trasferimento intrauterino dell’embrione. La paziente che dovrà essere ricoverata in day surgery, effettua gli esami preparatori all’intervento nei giorni immediatamente precedenti lo stesso. Tali esami prevedono gli esami emato-chimici generali, l’elettrocardiogramma, la consulenza anestesiologica, la radiografia del torace (limitatamente alle pazienti non gravide e sempre dopo aver accertato la negatività del test di gravidanza). Il giorno previsto per l’intervento, la paziente si presenta alle ore 07.30, lontana dai pasti solidi e liquidi da almeno 12 ore. Dopo l’intervento, è prevista una permanenza nella struttura per almeno 3-4 ore, ma sempre non oltre le  ore 18.00. La dimissione avviene in base a quanto stabilito dal medico di guardia che può predisporre il proseguimento del ricovero se le condizioni della paziente non siano idonee per la dimissione. In questo caso, il ricovero da day surgery viene modificato in ordinario nel reparto di competenza.

Reparto di Ginecologia- Blocco Q piano IV
Presso il reparto di Ginecologia vengono ricoverate le pazienti non gravide che devono essere sottoposte a ulteriori accertamenti diagnostici, terapie mediche endovenose o interventi chirurgici urgenti per i problemi per i quali si sono presentate al Pronto Soccorso Ostetrico Ginecologico e le pazienti non gravide che devono essere sottoposte ad un intervento chirurgico maggiore e programmato che richiede un periodo di degenza ordinaria di due o più giorni. Per le pazienti per le quali l’intervento non riveste carattere di urgenza e che al momento in cui accettano il suggerimento del medico di essere sottoposte all’intervento stesso vengono inserite in lista di attesa, il ricovero in reparto è preceduto da un periodo di pre-ospedalizzazione nel corso del quale la paziente effettua tutti gli accertamenti preoperatori necessari in regime diurno (dalla ecografia agli esami ematochimici, agli accertamenti ormonali, radiologici e di diagnostica endoscopica, alla consulenza cardiologica, alla consulenza anestesiologica, e quant’altro necessario per il caso clinico in oggetto).
Non vengono inserite nella lista di attesa preoperatoria le pazienti per le quali si sospetti o sia certa una patologia neoplastica: per queste pazienti la preospedalizzazione viene effettuata subito dopo aver posto il sospetto diagnostico. Se le condizioni generali della paziente con patologia neoplastica non consentono di attendere neanche il tempo della pre-ospedalizzazione la paziente viene ricoverata come ricovero ordinario urgente.
Conclusi gli accertamenti necessari in pre-ospedalizzazione, il giorno precedente l’intervento chirurgico, la paziente viene ricoverata nel corso delle ore antimeridiane. Viene effettuata la visita ginecologica da parte del Direttore della Clinica (o dal medico del reparto delegato dal Direttore a sostituirlo in tale compito) e la paziente viene informata dettagliatamente, ma sempre con il criterio della umanizzazione creando empatia con la paziente, dell’intervento a cui sarà sottoposta il giorno successivo. Tutte le informazioni sull’intervento, nonché sulle possibile complicanze e rischi chirurgici, vengono sottoposte all’attenzione della paziente anche in modulo personalizzato scritto e al termine della informazione dettagliata, la paziente potrà firmare il Suo consenso all’intervento, datando di suo pugno la Sua firma alla quale seguiranno la firma con datazione del medico proponente e del testimone (in genere il testimone è rappresentato dal medico iscritto alla scuola di specializzazione in Ginecologica e Ostetricia dell’Università di Cagliari, afferente alla struttura della Clinica Ostetrica e Ginecologica della AOU di Cagliari).
Nel corso delle ore pomeridiane la paziente effettuerà la preparazione intestinale all’intervento con l’uso di lassativi e, a seconda del caso, di clisteri evacuativi necessari per la pulizia intestinale, fondamentale per tutti gli interventi chirurgici ginecologici. Sempre nel corso delle ore pomeridiane del giorno precedente, verrà effettuata la tricotomia, tecnica necessaria per ridurre le contaminazioni microbiche. La mattina dell’intervento la signora dovrà effettuare una doccia completa (compreso shampoo per capelli).
La preparazione intestinale suddetta, così come la doccia preparatoria all’intervento, non potranno essere effettuate per gli interventi che richiedano carattere di urgenza per i quali è necessario che dopo i preliminari accertamenti in regime di pronto soccorso la paziente venga ricoverata e operata d’urgenza.
In ogni caso, sempre che la paziente sia cosciente, le verrà spiegato il tipo di intervento a cui sarà sottoposta e le verrà richiesto il consenso informato firmato e datato. Nel caso in cui  la paziente non sia in grado di intendere o volere o sia minorenne, sia per l’intervento in regime ordinario che in regime di urgenza, il consenso firmato viene richiesto ai tutor (genitori, giudice tutelare o chi ne fa le veci).
Nel post-operatorio vengono seguite le linee guida della struttura in relazione alla mobilizzazione, alla medicazione, alla profilassi antibiotica, alla profilassi trombo embolica, personalizzando il trattamento in base al caso clinico e alle caratteristiche della paziente, sempre considerando il principio essenziale del prendersi cura della persona. La dimissione viene effettuata quando la paziente si è stabilizzata e, al momento della dimissione, vengono date le raccomandazione e le cure del periodo di convalescenza richiesto per ogni singola patologia e per ogni singola persona.

Reparto travaglio-parto – Blocco Q Piano III
Presso il reparto travaglio-parto vengono ricoverate le donne che sono in travaglio di parto e che sono, quindi, in prossimità di partorire. Il ricovero d’urgenza è effettuato presso il pronto soccorso ostetrico ginecologico. Il travaglio parto fisiologici vengono seguiti dal personale ostetrico, in base alle linee guida della struttura.  Per tutti i casi non fisiologici, il travaglio di parto ed il parto vengono seguiti anche dal medico. In ogni caso, tutta la squadra di medici, ostetriche, infermieri ed OSS presenti nel Reparto partecipa con professionalità e passione all’evento nascita, ascoltando le esigenze e le domande della donna che è umanamente carica di ansia per il particolare momento della Sua vita. Tutto il personale si adopera affinchè, al di là del dolore del travaglio di parto, la donna abbia la percezione di vivere uno dei momenti più belli della Sua vita. Pertanto, le richieste della partoriente vengono esaudite, così come la Sua richiesta di essere assistita dal compagno padre del neonato o da altri parenti o persone di cui ne faccia richiesta. E’ favorita la presenza del padre del neonato o di chi la partoriente richieda in sala parto al momento dell’evento nascita. Per quanto riguarda il dolore nel corso del travaglio di parto, oltre alle metodiche non mediche (ascolto, vicinanza, assistenza one-to-one) è presente il servizio di analgesia peridurale. L’analgesia peridurale viene offerta a chi ne faccia richiesta, ma sempre dopo aver visionato da parte dell’anestesista gli accertamenti ematochimici che consentano di escludere controindicazioni alla esecuzione della pratica analgesica. In genere, le donne sono informate di tale pratica in quanto hanno seguito i corsi di preparazione al parto afferenti alla struttura della Clinica Ostetrica e Ginecologica della AOU di Cagliari o altre strutture. Per quanto riguarda la struttura della Clinica Ostetrica e Ginecologica della AOU di Cagliari oltre al corso di preparazione al parto o corso di preparazione alla nascita ogni primo giovedì del mese, il personale della struttura (medico, ostetrica) coadiuvato dall’anestesista del servizio di anestesiologia della AOU di Cagliari e dal neonatologo della stessa AOU, in presenza della psicologa, organizzano un incontro di circa 90 minuti con le future madri per dare le informazioni più dettagliate sulla nascita, non solo in merito alle problematiche tecnico-scientifiche, ma anche in relazione alle modificazioni psicologiche, sociali, ambientali alle quali i futuri genitori si adatteranno con la nascita del/la loro figlio/a.  E’ anche possibile che nel corso del travaglio di parto si presentino le condizioni ostetriche che richiedono di intervenire chirurgicamente con il taglio cesareo. In questo caso, l’attenzione del personale nei confronti della partoriente aumenta con solo per quanto concerne l’assistenza medico-ostetrica-infermieristica, ma anche per quanto concerne l’atteggiamento di empatia e solidarietà nei confronti della futura mamma per le preoccupazioni che riguardano l’intervento chirurgico. Tutto quanto concerne l’indicazione al taglio cesareo con le chiare informazioni sulla modalità dell’intervento e le sue eventuali complicanze chirurgiche vengono adeguatamente fornite alla donna, con l’atteggiamento professionale, ma molto vicino alle ansie e alle richieste della donna, alla quale dopo l’informazione verbale, viene data l’informazione scritta alla quale la stessa apporrà il suo consenso scritto con firma e data, alle quali seguiranno la firma e la datazione da parte del medico e del testimone. Ogni “consenso informato” è personalizzato per ogni caso clinico. Può anche avvenire che in casi di urgenza-emergenza all’intervento il consenso all’intervento venga richiesto solo verbalmente, così come potrebbe essere necessario in caso di donna non capace di intendere o volere o minorenne, che il consenso sia richiesto al suo tutor (genitori, giudice tutelare o chi ne fa le veci).  
Il ricovero della donna in regime di non urgenza per il Reparto di sala travaglio parto è effettuato nel caso la signora debba essere sottoposta ad induzione del travaglio di parto o in caso di taglio cesareo programmato.
Nel caso di emergenze ostetriche quali le emorragie post-partum o altre emergenze ostetriche vedasi le linee guida allegate per ogni singolo caso clinico.
Dopo il parto, la puerpera rimane in osservazione per almeno due ore. Solo a due ore dal parto, se le sue condizioni generali sono buone, le lochi azioni sono nella norma ed è presente la contrazione adeguata dell’utero, è possibile il Suo trasferimento nel Reparto Puerperio.

Reparto di Puerperio – II Piano
Nel Reparto di Puerperio vengono trasferite dalla sala travaglio parto le puerpere che abbiano partorito da almeno due ore e che siano state adeguatamente sorvegliate nel periodo post-partum con esito favorevole sulle condizioni generali, sullo stato delle lochiazioni postpartum e la contrazione dell’utero. Nella pratica comune, le puerpere che abbiano partorito spontaneamente rimangono ricoverate sino al secondo giorno dal parto (il giorno del parto viene considerato giorno 0). La dimissione è dettata non solo dalle condizioni della puerpera, ma anche dalle condizioni del neonato della madre. Da parte della neonatologia (Nido) il neonato non viene dimesso prima di 48 ore dalla nascita in modo da eseguire tutti i controlli necessari per il monitoraggio delle sue condizioni di salute. Nel corso del ricovero vengono valutate le condizioni fisiche (condizioni generale della puerpera, involuzione uterina, eventuale anemia, lochiazioni, situazione delle suture episiotomia o laparotomia in caso di parto cesareo) e quelle psicologiche. La dimissione delle puerpere che abbiano partorito per parto cesareo avviene in terza giornata dal parto. Nel corso dei primi giorni di puerperio è attivo il lavoro dell’ostetrica e delle infermiere puericultrici per favorire l’allattamento al seno, per il quale anche al giro-visite vengono poste domande specifiche per incitare a tale pratica. Al fine di migliorare il “bonding”, le puerpere possono tenere il loro neonato presso la stanza di degenza anche nel corso delle ore notturne. Ciò permette di favorire anche l’allattamento in base alle richieste del neonato. Il padre del neonato può accedere al reparto di puerperio in qualsiasi ora della giornata dalle ore 0700 alle ore 2300.

Laboratorio di Endocrinologia Ginecologica ed Ostetrica, munito di Centro per prelievi ematici ed esecuzione di test endocrino-metabolico dinamici – Blocco Q, Piano Terra
Il laboratorio di endocrinologia Ginecologico-ostetrica è in grado di effettuare il dosaggio di ormoni e sostanze necessari per la diagnostica di condizioni fisiopatologiche endocrine del sistema riproduttivo maschile e femminile, nonché ormoni e sostanze capaci di diagnosticare condizioni fisiopatologiche della gravidanza e marker tumorali, specifici nella diagnostica di  patologie di oncologica ginecologica. Di seguito l’elenco delle sostanze ed ormoni: ormoni ipofisari (LH, FSH, PRL), ormoni steroidei (estradiolo, progesterone, testosterone, DHEAS, cortisolo), sex hormone binding globuline (SHBG), insulina, C peptide, ormone antimulleriano (anti Mullerian Hormone, AMH), inibina B, Ca125, Ca19-9, CEA (questi ultimi tre importanti nella diagnostica oncologica) per quanto riguarda la parte ginecologica. Per quanto riguarda la parte ostetrica, il laboratorio effettua il dosaggio della gonadotropina corionica umana (human Chorionic Gonadotropin, hCG), della frazione β libera del hCG (free βhCG), del fattore di crescita placentare (placental growth factor, PlGF), della proteina associata alla gravidanza (placenta associated plasma protein A, PAPP-A), della alfa feto proteina (AFP). Le metodiche usate per i dosaggi sono la metodica chemiluminescente e quella immunoenzimatica-enzimatica. Non viene usata la metodica radioattiva. Nel campo della osteoporosi postmenopausale, il laboratorio esegue sia su sangue che su urine la determinazione di marker di riassorbimento e di neoformazione ossea, quali i cross link del piridinio e l’osteocalcina. Nel laboratorio viene effettuata la determinazione del test di gravidanza (esame che viene effettuato sulle urine, identificando in tale liquido biologico la presenza del hCG, ormone che è secreto sin dalla fase di impianto embrionario a livello endometriale e, quindi, evidenziabile sin da 11-12 giorni dal giorno del concepimento e prima ancora del ritardo mestruale). Tutti i dosaggi elencati vengono effettuati su prelievi ematici effettuati presso lo stesso laboratorio, in apposita stanza ove avviene anche la registrazione degli stessi e la consegna dei risultati. Nella stessa stanza, denominata stanza prelievi, vengono consegnate anche le urine per le eventuali determinazioni su descritte. Il laboratorio funziona per le pazienti interne ricoverate e per le utenti esterne. Presso il laboratorio vengono effettuati anche i test dinamici di pertinenza ginecologica, quali il test GnRH, il test ACTH, il test OGTT, importanti per la diagnostica di patologie endocrino-ginecologiche, quali i disturbi del ciclo mestruale (amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, meno metrorragia, menorragia), gli iperandrogenismi, la policistosi ovarica. Di estrema importanza è il lavoro che il laboratorio svolge giornalmente nel monitoraggio dell’ovulazione e della superovulazione per le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), tecniche  che vengono seguite dai medici dell’ambulatorio di sterilità e dall’ambulatorio di endocrinologia ginecologica, nonché da eventuali utenti esterne. Infatti, per tali monitoraggi è fondamentale disporre del risultato di alcuni parametri ormonali (in particolare dell’estradiolo) nell’arco di poche ore dalla esecuzione del prelievo di sangue, in associazione alla valutazione ecografica delle ovaie e dell’utero, per stabilire il successivo iter terapeutico. Annessi al laboratorio sono anche gli ambulatori di endocrinologia ginecologica, della menopausa e della contraccezione. Inoltre, presso il laboratorio in collaborazione con il servizio di diagnosi prenatale viene effettuata la valutazione dell’esame di screening di patologie cromosomiche, denominato Bi-test. In pratica, presso il laboratorio viene effettuato il dosaggio di PAPP-A e di free hCG e con la valutazione della translucenza nucale (TN), i dati del laboratorio ed ecografici vengono inseriti in un software che considerando oltre ai parametri suddetti anche la razza materna, l’età materna, il fumo materno, il peso materno, l’epoca gestazionale, l’eventuale presenza di diabete insulino-dipendente, la gravidanza spontanea o indotta da tecniche di PMA, calcola il rischio di cromosomopatia fetale.

Laboratorio di Seminologia
Il laboratorio di seminologia annesso al laboratorio di endocrinologia ginecologica ed ostetrica, cura l’esame del liquido seminale (spermiogramma). Lo spermiogramma viene richiesto da utenti esterni e da utenti che facciano riferimento all’ambulatorio di sterilità e agli altri ambulatori della struttura. L’appuntamento per tale esame viene richiesto dal diretto interessato telefonicamente o direttamente presentandosi presso il laboratorio.  Con lo spermiogramma viene effettuata una valutazione della numerosità degli spermatozoi, della loro morfologia, della loro velocità e della selettività degli spermatozoi più idonei per la fecondazione in adatto  liquido di cultura (capacitazione). La capacitazione è fondamentale nella preparazione del liquido seminale per alcune tecniche di PMA, quali la inseminazione intrauterina (Intra Uterine Insemination, IUI) e la fertilizzazione in vitro e embrio transfert (FIVET). Per quest’ultima tecnica, in alcune circostanze, quali la oligoastenospermia (cioè numero scarso di spermatozoi associato a scarsa motilità) è necessaria un’ulteriore preparazione del liquido seminale con tecniche di centrifugazione con terreno di cultura con particolare gradiente di densità che permette un’ulteriore selezione degli spermatozoi più adatti per la fecondazione. La preparazione del liquido seminale per le tecniche di PMA è richiesta dall’ambulatorio di sterilità e, più raramente, da altri ambulatori afferenti alla clinica.